• Inleiding

  Het rendement van kennis voor beleid kan toenemen als er goed georganiseerde samenwerking bestaat tussen de opdrachtgevende overheid en opdrachtnemende kennisinstellingen in kwestie. Deze bijdrage gaat over goed opdrachtnemer/-geverschap bij gebruiksgericht (beleids)onderzoek in de gezondheidszorg. De term ‘gebruiksgericht’ duidt erop dat de zin van onderzoek staat of valt met de mogelijkheid en bereidheid om er consequenties aan te verbinden. Daarbij ligt het accent op het gebruik van kennis voor nationaal beleid. Voorbeelden zijn wetsevaluaties of beleidsgericht gezondheidszorgonderzoek, waarbij gedacht kan worden aan onderzoek naar decentralisaties/transities binnen de langdurige zorg, jeugdzorg en GGZ.

  Goed opdrachtnemer/-geverschap refereert vanuit het oogpunt van de kennisgebruiker aan de wisselwerking tussen (externe) kennisontwikkeling en (interne) kennistoepassing. Kern ervan vormt een gelijkwaardige en niet-vrijblijvende kennisrelatie tussen een kennisvrager/opdrachtgever en een kennisaanbieder/opdrachtnemer, waarin wederzijdse bedoelingen en verwachtingen worden uitgesproken en geëxpliciteerd, en gemaakte afspraken worden nagekomen (ZonMw, 2011). Beschreven wordt de werkpraktijk van ZonMw, sinds 1996 actief als publieke kennisprogrammeur. De opgedane eigen ervaringen met opdrachtnemer/-geverschap in de voortschrijdend kennisintensieve werkcontext van de gezondheidszorg worden waar mogelijk gefundeerd in theorie en in een bredere overheidscontext geplaatst.

• Werkpraktijk

  ZonMw is een intermediaire organisatie die op programmatische wijze projecten, experimenten, onderzoek en ontwikkeling op het gebied van gezondheid, preventie en zorg laat uitvoeren. ZonMw bewaakt daarbij de kwaliteit, relevantie en samenhang. De activiteiten zijn gericht op het gehele continuüm van fundamenteel medisch onderzoek tot en met het gebruik van onderzoeksresultaten in praktijk en/of beleid, om daarmee de zorg en gezondheid te verbeteren. De belangrijkste opdrachtgever is het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), voor wie ZonMw fungeert als zelfstandig bestuursorgaan. Het programmeerproces start formeel met een opdrachtverlening en eindigt met een oplevering. In grote lijnen ziet het programmeerproces, dat meerdere jaren beslaat, er als volgt uit:

  Figuur 1 Programmeerproces ZonMw
  

• Werkcontext

  Tegen het maatschappelijk decor van een toenemende chronische ziektelast, een andere zorgvraag, en stijgende publieke en private zorguitgaven is er evidente politiek-bestuurlijke urgentie om aandacht te besteden aan met kennis gefundeerd gezondheidszorgbeleid of evidence-based policymaking. Daarmee wordt gedoeld op de filosofie dat beleid gebaseerd dient te zijn op oordeelkundig, expliciet en nauwkeurig gebruik van de actuele best evidence. In het verlengde van het breed gedeelde uitgangspunt evidence-based medicine mag in het algemeen belang van de overheid c.q. het ministerie van VWS worden gevraagd dat zij zorg-die-werkt maximaal ondersteunt en faciliteert met beleid-dat-werkt. Hoewel beleid maken vooral wordt geassocieerd met feelings & beliefs (Geelhoed et al., 2007), huldigt ZonMw de opvatting dat goede facts & figures het verschil maken tussen ‘willen’ en ‘kunnen’ bij de beleidsmatige aanpak van grote toekomstige problemen en vraagstukken in de zorg (Beleidsplan ZonMw 2012-2015). ‘Goed’ wil zeggen: met inachtneming van de voor complexe probleemoplossing benodigde inhoudelijke breedte, veelzijdigheid en reflexiviteit van wetenschapsbeoefening (Steenkamer et al., 2010; Godfroij, 2010; Frissen, 2009).

  ZonMw beschouwt stimulering van evidence-based beleid als een vraagstuk van kenniscirculatie (zie hierover bijvoorbeeld De Vijlder, 2014), dus als een gezamenlijke uitdaging voor onderzoek, beleid én uitvoeringspraktijk, waarin beleid betekenis krijgt¹xOnderzoek, beleid en (uitvoerings)praktijk worden hier – overigens sterk vereenvoudigd – beschouwd als drie eigenstandige, deels overlappende sociale systemen met elk een eigen cultuur, eigen doelstellingen, attitudes, procedures/methoden, spelregels, waarden en normen, en wijzen van kennisproductie en -benutting.. Dit is een uitdaging temeer, allereerst omdat het aanbod van kennis niet per definitie gericht is op de kennisgebruiker. Onderzoekers hebben vaak geen idee welke problemen er spelen in beleid of praktijk. Het gevolg is dat veel kennis niet wordt gebruikt en veel problemen geen oplossing vinden. Ten tweede omdat de kennisgebruiker zijn problemen niet automatisch stelt in termen van een vraag naar kennis. Veel gebruikers van kennis – waaronder beleidsmakers – zijn niet grootgebracht met het vermogen tot formulering van een goede kennisvraag: wat wil ik weten en waarom? Vaak hebben gebruikers geen idee hoe ze hun probleem zo moeten stellen dat herkenbaar wordt met welke (combinaties van) kennis het probleem kan worden opgepakt. Bovendien staan probleem en/of oplossing (nog) niet altijd scherp op het netvlies en is er niet altijd een kennisvraag. Goede vraagarticulatie, waarbij rekening wordt gehouden met de verschillende invalshoeken van waaruit betrokken partijen een vraagstuk benaderen, leidt niet direct tot implementatie maar kan er wel aan bijdragen (Moret-Hartman, 2008; Merkx, 2014). Last but not least: voor, tijdens en na het proces van kennisontwikkeling is systematische interactie noodzakelijk tussen (en binnen!) de domeinen onderzoek, beleid en praktijk om verschillen in taal en cultuur, belangen en beelden te overbruggen (Raad voor Gezondheidsonderzoek, 2008; Jansen et al., 2008; Bekker et al., 2010; Van Hoesel, 2014; ZonMw, 2014). Interactie komt echter niet vanzelf tot stand, maar behoeft een extra impuls binnen de programmering.

• Werkopgave

  Vanuit ZonMw-perspectief is het doel van goed opdrachtnemer/-geverschap ervoor te zorgen dat (1) de gewenste kennis op tafel komt, en (2) de kans op benutting van die kennis zo groot mogelijk is. Dit onder erkenning van het feit dat onderzoekers en/of programmeurs van onderzoek niet volledig verantwoordelijk kunnen worden gehouden voor wat er met door hen geproduceerde kennis gebeurt (Noordegraaf-Eelens, 2013). Om effectieve uitvoering te geven aan een opdracht tot kennisontwikkeling van VWS onderscheidt ZonMw een viertal fasen in het proces van kennisproductie en -gebruik:

  1. het formuleren van een effectieve kennisvraag;

  2. het vinden van een passend kennisaanbod;

  3. het realiseren van een verantwoorde kennisproductie;

  4. het komen tot gepast gebruik van kennis (ZonMw, 2011).²xIn de (latere) publicatie Kennis en beleid verbinden (2011) onderscheidt Derksen soortgelijke fasen:
     - Hoe word ik me bewust van mijn kennisbehoefte?
     - Hoe formuleer ik een concrete kennisvraag?
     - Hoe krijg ik een antwoord op mijn kennisvraag?
     - Hoe waardeer ik het antwoord?
     - Wat zou ik met het antwoord kunnen doen?

  Schematisch voorgesteld:

  Figuur 2 Procesmodel van kennisproductie en -gebruik
  

  Het betreft hier een iteratief proces waarin de kennisdilemma’s die zich in de werkcontext van een kennisintermediair/ZonMw (kunnen) voordoen, adequaat geadresseerd moeten worden, te weten probleemverheldering en vraagarticulatie, selectie van de goede onderzoekers, beschikbaarheid van best evidence, en kritische weging/waardering van kennis met het oog op gestructureerde toepassing in beleid en praktijk. Helaas verhoudt de hierbij vereiste zorgvuldigheid zich slecht tot de gepercipieerde haast die departementale opdrachtgevers vaak hebben en die de kans op sturing op onderzoeksuitkomsten vergroot. De handelingslogica van opdrachtgevers/beleidsmakers wordt onder meer bepaald door factoren als interne fragmentatie, afhankelijkheid van andere actoren (zoals maatschappelijke organisaties en de Tweede Kamer), beperkingen in waarnemingsvermogen, eigen institutionele regels en routines, en dynamiek in de besluitvormingscontext (In ’t Veld, 2010). Van de kennisprogrammeur vergt deze beleidsrealiteit extra communicatieve inspanningen aan met name de voorkant van het proces, die de noodzaak benadrukken van een verantwoorde aanpak van de kennisbehoeften van de opdrachtgever (juist) met het oog op de bruikbaarheid van resultaten. Om eventuele ‘kennisangst’ en handelingsblokkades bij gebruikers te voorkomen, is het van belang dat de intermediair regelmatig toetst of voldoende wordt ingespeeld op de specifieke behoefte en omstandigheden van de opdrachtgever. Aangezien deze kunnen veranderen, is het verstandig tijdens het kennistraject ruimte te houden voor flexibiliteit en dynamiek (overigens verloopt ook een onderzoeksproces in de praktijk vaak minder lineair dan aanvankelijk wordt gedacht) (ZonMw, 2011).

  Goede interactie tussen onderzoekers en kennisgebruikers in beleid of praktijk geldt als de meest kritische succesfactor of belangrijkste verklarende variabele voor benutting en doorwerking van kennis. Overigens naast vele andere factoren, waaronder gevoel van eigenaarschap, een passend onderzoeksdesign³x‘Passend’ wil zeggen: het onderzoek heeft een opzet waarin de beoogde gebruikswaarde doorklinkt. De methodologie moet omwille van het gebruiksperspectief stimuleren tot probleemgericht werken, maatwerk en variatie in de te ontwikkelen kennisproducten, en creativiteit losmaken (ZonMw, 2014). en een adequate planning, timing en presentatie van resultaten. ‘Goed’ wil zeggen: er is sprake van een open en eerlijke dialoog (formeel/informeel) tussen onderzoeker en beleidsmaker op basis van respect voor elkaars belangen en betrokkenheid bij elkaars werkprocessen. Zo ontstaat er ruimte voor herdefiniëring van problemen, herinterpretatie van feiten en gemeenschappelijk (nieuw) perspectief. De hieruit voortvloeiende sturingsrelatie tussen opdrachtgever en opdrachtnemer is op hoofdlijnen en op resultaat. Immers, naarmate de betrokkenheid van onderzoek bij de beleidsvorming toeneemt, moet de onafhankelijkheid van dat onderzoek duidelijker georganiseerd worden.⁴xZie ook het KNAW-advies Vertrouwen in wetenschap van mei 2013. Daarin geldt als kern van goed opdrachtgeverschap door de overheid en pendant van de Nederlandse Gedragscode Wetenschapsbeoefening: ruimte bieden voor de onafhankelijke positie en de objectiviteit van wetenschap. Een situatie die wellicht kan worden aangeduid als ‘benuttingsparadox’ (zie In ’t Veld, 2010).

  Hoewel het zo voor de hand liggend lijkt, leert de ervaring dat niets lastiger is dan het opbouwen en onderhouden van een relatie tussen onderzoeker en kennisgebruiker die zowel recht doet aan de professionele autonomie van de kennisaanbieder als aan de accountability die vanuit vraag- en verantwoordingsoptiek van diezelfde kennisaanbieder mag worden verwacht. Tijdens het onderzoeksproces kan interactie en ‘bouwen aan vertrouwen’ vanuit de intermediair gestimuleerd en geborgd worden door te focussen op een adequate uitwisseling van informatie (voorkomen van informatieasymmetrie). Om vrijblijvendheid te voorkomen past hierbij het maken van SMART-geformuleerde doelen en afspraken (ZonMw, 2011).

• Professionalisering van kennisrelaties

  Gebruikmaken van een professionele intermediaire organisatie houdt in dat er niet op microniveau aangestuurd mag worden. De discussie dient te gaan over de contouren van een programma waarvan – bij beleidsgericht onderzoek – de uitkomsten dienen ter onderbouwing van beleid (in de zin van richting, steun en bewijs). Niet over de favoriete concrete projecten die gefinancierd moeten worden, hoewel de verleiding om in deze modus te schieten soms groot is. Over het algemeen wordt de kennisrelatie tussen VWS en ZonMw positief gewaardeerd (Poortvliet et al., 2010). Om wederzijdse probleemescalatie te (blijven) vermijden en optimaal rendement te halen uit kennis, heeft ZonMw een zogenoemde Handreiking Goed opdrachtnemer/-geverschap opgesteld (ZonMw, 2011). De handreiking is gebaseerd op eigen praktijkervaringen, lessen uit programma-evaluaties en inzichten van derden, afkomstig uit gesprekken/discussies hierover (bijvoorbeeld tijdens zelfgeorganiseerde cursussen over de relatie tussen kennis en beleid). De handreiking is in zekere zin een normatief-prescriptieve gedragslijn, doordat het do’s & don’ts betreffende het opdrachtnemer/geverschap voor gebruiksgericht onderzoek in de gezondheidszorg verdiept. Naar verwachting kunnen ook de bij gebruiksgerichte kennisontwikkeling betrokken (beleids)onderzoekers hier hun voordeel mee doen. In de subsidierelatie met ‘gedelegeerd opdrachtgever’ ZonMw kunnen zij immers worden beschouwd als opdrachtnemers. Hier volgt een beknopte weergave van gedragsregels met algemene, referentiële betekenis.⁵xDe complete tekst is te downloaden via www.zonmw.nl/uploads/tx_vipublicaties/Handreiking-Goed_opdrachtnemer-geverschap.pdf.

  Goed opdrachtnemerschap

  In essentie komt goed opdrachtnemerschap (van ZonMw) neer op de volgende gedragslijn: Ken uw opdrachtgever; het gevraagde mag niet onbekend zijn. Professionele vereisten zijn voornamelijk van technisch-inhoudelijke aard en betreffen onder meer:
  

  • De timing van onderzoek. Algemeen geldt: tijdig, maar zeker niet te vroeg. Voor beleidsmakers geldt bovendien: timing is belangrijker dan perfectie.

  • Het formuleren van een goede vraagstelling. Deze moet specifiek genoeg zijn om ruimte voor interpretatieverschillen tijdens de uitvoeringsfase te voorkomen.

  • De samenstelling van een eventuele begeleidingscommissie.⁶xDe KNAW (2013) adviseert de overheid terughoudendheid te betrachten bij het betrekken van wat zij noemt ‘stevig opgetuigde’ begeleidingscommissies bij onderzoek en advies. Dit ter borging van de bepleite wetenschappelijke onafhankelijkheid en objectiviteit en met een appèl op eigen oordeelsvorming. Voor opdrachtnemers zou dit impliceren het hoofdstuk ‘beleidsaanbevelingen’ over te laten aan hun opdrachtgever, tenzij hierom wordt gevraagd. Idealiter behelst deze een ‘natuurlijk’ evenwicht tussen verschillende doelgroepen (beleid/onderzoek/praktijk) en expertisegebieden. Van belang is ook een gezaghebbende voorzitter die boven de partijen staat.

  • De keuze van de onderzoekers: primair op basis van – interdisciplinaire – kwaliteit.

  • De functie van het onderzoek in het beleidsproces (instrumenteel, conceptueel dan wel strategisch) en de termijn van toepassing (korte of lange termijn).

  Goed opdrachtgeverschap

  Goed opdrachtgeverschap (van VWS) komt in essentie neer op de complementaire gedragslijn: Duidelijk formuleren wat je verlangt; het onbekende mag niet worden gevraagd. Centraal staat de juiste attitude bij evidence-based werken. Bijbehorende aspecten hebben betrekking op:
  

  • Een lerende houding. Bij beleidsonderbouwend onderzoek is een zekere mate van ‘beleidsfrisheid’ sterk aan te bevelen. Zo zou het van politieke en bestuurlijke sterkte getuigen wanneer men ook in de programmering ruimte laat voor ‘beleidsontregelend onderzoek’. Dit is bijvoorbeeld onderzoek dat poogt de premissen van het beleid te ontkrachten, als een soort lakmoesproef voor het beleid.

  • Een goede zaakwaarneming, waarbij de focus ligt op het regelen van spelregels en bewaken van samenhang en afstemming in de opdrachtverlening. Dit impliceert dat de opdrachtgever tijdens het uitvoeringsproces geen al te groot stempel drukt en op gepaste afstand blijft. Dit om intermediair en onderzoekers onafhankelijk hun werk te kunnen laten doen en policy-based evidencemaking te voorkomen.

  • Een volwassen omgang met eventueel onwelgevallige kennis. Essentieel is een open houding ten opzichte van de resultaten van de programmering, óók als deze minder in het vigerende beleid passen. Uiteindelijk bepaalt de opdrachtgever wat er met de resultaten gebeurt en is het aan de politiek om aan een wetenschappelijke analyse c.q. fact-finding een eigen analyse en interpretatie te geven.

• Slotoverweging

  Het interactiemodel speelt het beste in op de vaak spanningsvolle relatie tussen kennisvrager/opdrachtgever en kennisaanbieder/opdrachtnemer (Van Hoesel, 2007; 2014). Het is de enige manier om wederzijdse hardnekkige beelden en onderling wantrouwen aan te pakken en te komen tot goede framing en timing van onderzoek (ZonMw, 2011). Voor gebruiksgerichte (beleids)onderzoekers vloeit hieruit het leerpunt voort dat het belangrijker is om deel uit te maken van het netwerk van kennisgebruikers dan lijvige rapporten en onderzoekspublicaties te produceren. Daarbij dient de benodigde onafhankelijkheid niet uit het oog te worden verloren.

  In het licht van de bijdrage van onderzoek aan oplossingen voor ondervonden problemen in het zorgbeleid is de gedeelde werkopgave in het publieke kennisdomein wat ZonMw betreft: komen tot meer bruikbaar onderzoek. Dat wil zeggen dat de aard van het beleidsprobleem bepaalt welke kennis nodig is, hoe het onderzoek wordt opgezet en uitgevoerd, en tot welke typen producten dat leidt, ook al is dit geen garantie voor (optimaal) gebruik van onderzoeksresultaten in beleid en praktijk. Interessant is hoe de bij deze maatschappelijke dienstbaarheid behorende notie van goed opdrachtnemer/-geverschap en gedragsregels uitwerken en in hoeverre zij bijdragen aan het voorkómen of oplossen van problemen in de dynamiek van kennispraktijken binnen en buiten de gezondheidszorg. Met dit soort vragen in het achterhoofd wordt de van binnenuit gestolde ‘praktijktheorie’ wat de auteur betreft eens empirisch getoetst: voor (her)ijking van de bestaande kennisrelaties en kenniscompetenties én verbetering van het innovatief vermogen van organisaties en professionals.

Literatuur

• Bekker, M., Van Egmond, S., Wehrens, R., Putters, K., & Bal, R. (2010). Linking research and policy in Dutch healthcare: infrastructure, innovations and impacts. Evidence & Policy, 6(2), 237-253.

• Derksen, W. (2011). Kennis en beleid verbinden. Den Haag: Boom Lemma uitgevers.

• De Vijlder, F. (2014). Leve de kennisbureaucratie! Bestuurswetenschappen, 3, 93-107.

• Frissen, P. (2009). Beleidsmantra’s en onderzoekswierook. Binnenlands Bestuur, 49, 21.

• Geelhoed, J., Reijmerink, W., & De Goeij, H. (2007). Sneller en beter verbinden van kennis én opvattingen voor een gezondere samenleving. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen (TSG) , 85(2), 70-75.

• Godfroij, A. (2010). De kloof tussen theorie en praktijk. Op 1 juli 2014 ontleend aan http://www.managementsite.nl/9578/strategie-bestuur/kloof-tussen-theorie-praktijk.html.

• In ’t Veld, R.J. (2010). Kennisdemocratie. Den Haag: Academic Service.

• Jansen, M., De Vries, N., Kok, G., & Van Oers, H. (2008). Samenwerking tussen beleid, praktijk en onderzoek in de publieke gezondheidszorg: resultaten van een multiple-case studie. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen (TSG), 86(6), 296-305.

• KNAW. (2013). Vertrouwen in wetenschap. Amsterdam: KNAW.

• Merkx, F. (2014). Organiseren van vraagarticulatie. Op 1 augustus 2014 ontleend aan http://www.zonmw.nl/fileadmin/documenten/Implementatie/Verslag_NBOBP_06062014.pdf.

• Moret-Hartman, M. (2008). Problem structuring in Health Technology Assessment. Wageningen: Ponsen & Looijen.

• Noordegraaf-Eelens, L. (2013). Passie(f) over de publieke zaak. In M. van Genugten, M. Honingh & W. Trommel (red.), Passie voor de publieke zaak (pp. 131-144). Den Haag: Boom Lemma uitgevers.

• Poortvliet, E.P., Vennekens, A., & Van Hoesel, P. (2010). Evaluatie ZonMw. Zoetermeer: Research voor Beleid.

• Raad voor Gezondheidsonderzoek. (2008). Gezond zorgonderzoek. Den Haag: Gezondheidsraad.

• Steenkamer, B., De Goede, J., Treurniet, H., Putters, K., & Van Oers, H. (2010). Het gebruik van (volks)gezondheidsinformatie door beleidsmakers: een studie in Midden-Holland. TSG, 88(8), 461-469.

• Van Hoesel, P. (2007). Training Kennis voor Beleid. Den Haag: VWS-academie.

• Van Hoesel, P. (2014). Een nieuwe rol voor beleidsonderzoekers? Beleidsonderzoek Online, februari, doi:10.5553/Beleidsonderzoek.000034.

• ZonMw. (2011). Handreiking Goed opdrachtnemer/geverschap. Den Haag: ZonMw.

• ZonMw. (2014). Interactieve kennisprogrammering. Leerervaringen uit het programma Gezondheidszorgonderzoek. Den Haag: ZonMw.

Noten

• 1 Onderzoek, beleid en (uitvoerings)praktijk worden hier – overigens sterk vereenvoudigd – beschouwd als drie eigenstandige, deels overlappende sociale systemen met elk een eigen cultuur, eigen doelstellingen, attitudes, procedures/methoden, spelregels, waarden en normen, en wijzen van kennisproductie en -benutting.

• 2 In de (latere) publicatie Kennis en beleid verbinden (2011) onderscheidt Derksen soortgelijke fasen:
  - Hoe word ik me bewust van mijn kennisbehoefte?
  - Hoe formuleer ik een concrete kennisvraag?
  - Hoe krijg ik een antwoord op mijn kennisvraag?
  - Hoe waardeer ik het antwoord?
  - Wat zou ik met het antwoord kunnen doen?

• 3 ‘Passend’ wil zeggen: het onderzoek heeft een opzet waarin de beoogde gebruikswaarde doorklinkt. De methodologie moet omwille van het gebruiksperspectief stimuleren tot probleemgericht werken, maatwerk en variatie in de te ontwikkelen kennisproducten, en creativiteit losmaken (ZonMw, 2014).

• 4 Zie ook het KNAW-advies Vertrouwen in wetenschap van mei 2013. Daarin geldt als kern van goed opdrachtgeverschap door de overheid en pendant van de Nederlandse Gedragscode Wetenschapsbeoefening: ruimte bieden voor de onafhankelijke positie en de objectiviteit van wetenschap. Een situatie die wellicht kan worden aangeduid als ‘benuttingsparadox’ (zie In ’t Veld, 2010).

• 5 De complete tekst is te downloaden via www.zonmw.nl/uploads/tx_vipublicaties/Handreiking-Goed_opdrachtnemer-geverschap.pdf.

• 6 De KNAW (2013) adviseert de overheid terughoudendheid te betrachten bij het betrekken van wat zij noemt ‘stevig opgetuigde’ begeleidingscommissies bij onderzoek en advies. Dit ter borging van de bepleite wetenschappelijke onafhankelijkheid en objectiviteit en met een appèl op eigen oordeelsvorming. Voor opdrachtnemers zou dit impliceren het hoofdstuk ‘beleidsaanbevelingen’ over te laten aan hun opdrachtgever, tenzij hierom wordt gevraagd.